本人是自愿申请参加 年 月 日在 举办的辟谷养生课程学习班，参加本届辟谷养生的目的是预防保健，靠自健自强心灵来认识辟谷养生，需要具备一定的心理健康和身体健康条件下，按照科学的方法，在有经验的老师指导下完成。如果不如法实践，有可能对身体造成伤损，因而本人同意在课程进行期间遵守所有的规定，且活动不超出课程所允许的范围。
本人已详细阅读并清楚理解课程参加者须知。本人并无参加者须知上列明的各项不能参与课程的疾病及心理障碍。本人承诺能遵照课程的基本守则及遵照公司所给出的“重要提示”去履行。
本人清楚知道，课程内的练习可能会因本人的心理状态不稳定或过往经历引起本人情绪波动的、因自身身体状况引起不适的，本人愿意承担一切后果。
本人明白课程期间需要正常的体力，心理及精神状况：如有疑问，本人会先咨询有关之医生或其他专业人士。本人亦承诺对自己健康、心理及精神负责。
声明人签名： 身份证号码： 日期：
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